手术笔记分享
01
脾脏的解剖及应用
Anatomy and application of spleen
脾脏是一个富于血供的实质脏器，质软而脆，呈暗红色。脾脏位于左季肋部深处，在胃的左侧，膈肌下方，约与第10肋平行。整个脾脏被第9、10、11肋所掩盖。
脾动脉来自腹腔动脉，进入脾门前分上下两支或上、中、下三支再分为二级或三级分支进入脾门。
脾静脉约2~4支，盘绕伴行于脾动脉前后，在脾门外汇流成主干。
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外形似蚕豆，外侧膈面呈圆穹状，内侧脏面微凹，内前缘有切迹。 |
胃脾韧带:脾脏内侧前方与胃大弯之间，内有胃短动、静脉和胃网膜左动、静脉；此韧带的上段往往较短，使脾脏上极与胃底大弯侧十分靠近，手术切断此韧带时，稍有不慎，容易损伤胃壁。
瞩脾韧带:脾脏上极后方与厢之间。
脾结肠韧带:脾脏下极与结肠脾曲之间。
脾肾韧带:脾脏内侧包围着脾蒂，与左肾前的后腹膜相连.
脾胰韧带:在脾蒂浅面覆盖着的部分后腹膜，脾蒂包含有脾动、静脉，脾门淋巴结以及伴随血管进入脾门的交感神经和迷走神经纤维等.
胰尾常伸人脾蒂，紧贴牌门，在行牌切除术钳夹处理脾蒂时，常易损伤。
在脾动脉与脾静脉间有一个大血窦；脾脏又是体内最大的淋巴器官，约占全身淋巴组织总量的25%，内含大量的淋巴细胞和巨噬细胞，其功能和结构上与淋巴结有许多相似之处，故脾脏又是一个重要的免疫器官。
脾脏的生理功能
一、造血：
胚胎发育早、中期，脾脏是生成各种血细胞的造血器官。到第21周其造血功能被骨髓代替。在严重贫血、某些白血病、破坏血细胞的药物中毒及某些传染病时，脾脏可重新造血，成为髓样化生。
二、储血
脾脏通过血窦发挥储血作用。正常人的脾脏体积小，储血量估计仅40ml左右，因此并无重要意义。但当脾脏显著肿大时，其储血量即增加。
三、过滤：
每天大约有350L血液流经脾脏，它能对血液的内容作选择性的过滤。正常成人、每天经脾脏约清除20g红细胞。
四、免疫功能：
脾脏参与免疫涉及特异性、细胞和体液的防御反应。一个正常的脾脏可贮存血小板循环总量的1/3，并于需要时将其释放入血液循环。
02
脾切除术
Splenectomy
适应症
脾切除术的适应范围很广，如用以治疗脾功能亢进、脾破裂、脾游走、皮囊中、脾肿瘤、脾动脉瘤和脾脓肿等。
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由于脾脏是一个富于血供的实质脏器，因此即使脾包膜或脾实质轻微损伤，多数情况下也很难止血。 |
术式
全脾切除术
通常所说的脾切除术既是指全脾切除术
部分脾切除术
由于脾切除后易发生严重的全身感染，因此近年来提倡尽可能保脾的部分脾切除术，有专家认为，为了保留脾脏的免疫功能，必须保留1/4~1/2的脾实质。
脾修补术
在外伤性脾破裂中，未损及脾门时可行此术式
脾切除术用物准备
（仅供参考）
敷料：剖腹包、中单、手术衣、开刀巾
器械：剖腹器械、开胸器械、框架拉钩、大盆、（备胃肠包）
一次性物品：输血器2、吸引器2套、负极板、消融电极、10号、20号刀片、1/4/7号丝线、6×14小圆针、7×17中圆针、10×28大圆针、10×28大角针、10×40肝针、3-0可吸收缝线、无菌贴膜、乳胶管2根、引流袋2个、伤口敷料、标本袋、皮吻、无菌贴膜、灯把套、纱布垫等。
仪器：电刀、吸引器装置、升温毯、输液加温仪、恒温箱、超声刀。
体位用品：麻醉架、约束带、体位垫
麻醉方式：气管插管全身麻醉
手术体位：仰卧位，左腰背垫一软垫
切口的选择：一般可采用左上腹旁中线经腹直肌切口
手术步骤及配合
1
消毒铺巾，连接连线。
洗手护士提前15~20分钟上台与巡回护士清点用物，协助医生消毒铺巾，连接固定连线个吸引器。
2
取左上腹旁正中切口，逐层切开进入腹腔
递20#刀片，经腹直肌内外缘之间切开皮肤，递弯钳、纱布、电刀逐层切开皮下组织，腹直肌前鞘，后鞘，腹膜。
3
腹腔探查
递纱布垫保护切口，探查脾脏，肝脏，胃，膈肌及相邻器官，用吸引器吸净腹腔内积血，盐水纱布拭血。
4
游离结扎脾结肠韧带，游离脾下极
递长镊，直角钳分离、长组织剪剪断，7*20圆针4号丝线结扎或缝扎。
5
游离结扎脾胃韧带，结扎胃短血管，达脾上极
递长弯钳、直角钳分离、钳夹，长组织剪剪断，7*17圆针4号丝线结扎或缝扎。
6
游离结扎脾膈韧带，脾肾韧带，脾胰韧带
递长镊，直角钳分离、长组织剪剪断，7*20圆针4号丝线结扎或缝扎。递长镊夹持热大纱垫填塞脾床以垫高脾和压迫止血。
7
将脾托出腹腔，分离脾蒂，结扎脾动静脉
递大弯钳及脾蒂三叶血管阻断钳钳住脾动、静脉及脾蒂，15号刀片切断，7号丝线结扎，近侧断断6*17圆针4号丝线贯穿缝扎。
8
详细检查创面，彻底止血
递长镊，取出填塞于填塞于脾床纱垫，长弯钳钳夹出血点，4号丝线结扎或缝扎，少量渗血则更换热盐水纱垫。
9
冲洗腹腔，放置引流管自腹壁戳洞引出
递温盐水冲洗，吸引器吸净，干净纱垫拭干，于左膈下放置一条多孔胶管引流。
10
缝合腹直肌后鞘及腹膜
递中弯钳数把提起腹膜，0号可吸收线连续缝合。
11
缝合腹直肌前鞘
递0号可吸收线连续缝合。
12
冲洗切口
递生理盐水冲洗，吸引器头吸引，更换干净纱布。
13
缝合皮下组织
递碘伏水冲洗伤口，递无齿镊，9*28圆针1号丝线间断缝合，再次清点物品数目。
14
缝合皮肤，覆盖切口
递有齿镊，10*28角针1号丝线间断缝合或皮肤缝合器缝合，递消毒钳夹持乙醇棉球消毒皮肤，纱布，棉垫，敷贴覆盖切口。
03
常见并发症
Syndrome
腹腔内大出血
一般都在术后24-48小时内发生。最常见的原因是膈面严重渗血，脾蒂结扎线脱落，或术中遗漏结扎的血管出血。
预防措施：术中反复顺序检查膈面、脾胃韧带结扎端，侧腹壁，后腹膜以及脾蒂和胰尾等处有否出血点，严格止血。
膈下脓肿
脾切除后1~2周内，病人常有低温，一般不超过38.5℃。但如术后高热不退，或在术后1周后，体温降而复升，不能简单地视为脾切除热。多于膈下积血或感染有关。
预防措施：严格止血，处理脾蒂时避免挫伤胰尾，以及术后在膈下常规放置有效的引流，及时引流尽脾窝的积血，都是预防膈下脓肿的有效措施。
血栓—栓塞性并发症
一旦发生于某些部位的血管，如视网膜动脉，肠系膜静脉，门静脉主干等，会造成严重后果。这一并发症的发生与脾切除后血小板计数急骤增多有关。
预防措施：多数主张对脾切除后血小板计数超过1000~2000*10⁹/L，应用肝素等抗凝剂作预防治疗。如果血栓-栓塞性并发症发生，就应该用抗凝治疗，并治疗休息，还可加用阿司匹林、双嘧达莫等药物。
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笔记分享
来源：无影灯下的深情
