【基本信息】女，53岁

【疾病类型】腰背部软组织损伤

【治疗方式】药物结合康复治疗

【治疗周期】住院治疗23天

【治疗效果】好转

一、初识患者

患者今年53岁，是个体经营户，患者生活比较惬意，平时喜欢和老伴打羽毛球。患者于1小时前外伤导致腰部 、右肩部、右小腿不敢活动，动则疼痛剧烈，无头痛头晕，无昏迷，无胸闷，受伤以后未予以任何处理，遂来我院治疗，门诊予以相关检查后，为行进一步治疗收入院。

患者在发病病程中无寒战、高热，无头痛，无胸闷，无腹泻，饮食睡眠尚可，大小便尚正常，无黄染及尿黄。患者既往身体健康，否认肝炎以及结核等传染病史，否认家族遗传病史。

二、治疗过程

入院后，除了对患者进行专科查体外，还完善了血常规、血凝试验、肝功、空腹血糖测定、腰椎MRI、右肩关节MRI等相关检查。其中查体提示右肩部肿胀，肩峰下压痛，右肩关节主动外展时疼痛，右肩关节被动活动无异常。右小腿肿胀，局部压痛明显。右踝关节及膝关节活动自如。腰椎曲度可，活动度可，腰部软组织肿胀，L3-5棘旁双侧压痛，左侧明显，双侧梨状肌无压痛，双四字试验阴性，双侧直腿抬高80°，双下肢感觉及运动无异常。血常规提示红细胞数正常，白细胞数正常，肝功提示白蛋白、总蛋白正常，血糖正常，凝血试验未见异常，腰椎MRI提示L4-5、L5-S1椎间盘膨出，腰椎退变。

基于上述检查结果，考虑患者由于外伤导致腰背部、右肩部疼痛，并结合专科查体以及相关检查，可诊断为腰背部软组织、右肩部软组织损伤、右小腿软组织损伤。确诊后立即给予患者康复治疗、药物治疗、骨伤科护理。每天给予激光针照射治疗，腰背部和右肩部各20分钟。针灸治疗腰背部和右肩部，并配合穴位敷贴。中频脉冲电治疗，每次20分钟，促进局部血液循环，加快组织修复。配合输液治疗，加上疏血通注射液。同时嘱其住院期间不要进行大幅度运动，注意休息，保证适当睡眠。

三、患者在治疗中注意事项

1、定时监测患者生命体征的变化，注意有无血压下降、体温升高等症状。

2、治疗期间注意休息，保证充足睡眠，营养均衡，心情保持舒畅，不要急躁。

3、在进行激光或者中频治疗时，要注意皮肤有无伤口，温度觉是否正常。

4、在进行翻身或者活动上肢时，注意尽量用左侧肢体带动右侧肢体缓慢运动。

四、患者的治疗效果

入院后给予患者康复治疗、药物治疗以及骨科常规护理治疗，治疗期间患者生命体征平稳，病情平稳，恢复良好，腰部、右肩部、右小腿疼痛消失，患者右侧上肢活动度正常，腰部活动正常。在住院治疗第23天时，患者精神良好，无不适症状，要求出院，经过相关检查，患者一切正常，准许出院。嘱其出院后注意休息，避免剧烈活动，定期复查，若出现身体不适，应及时就医。

五、患者在日常生活中的注意事项

1、 饮食均衡，少吃辛辣、油腻食物，多吃新鲜水果、蔬菜。平时也要加强身体锻炼，养成良好的作息习惯。

2、患者尽量睡软硬适中的床，不宜过软，也不能太硬。平常注意避免久坐或者久站，适当变换体位。

3、在日常生活中可以做一些简单的康复操，加强腰背的核心肌力。

4、定期复查，若再次出现不适，及时回医院就诊。

六、医生感悟

腰部软组织损伤，主要是指腰骶部的肌肉、韧带、筋膜等软组织，由于急性外伤、慢性劳损或其他原因引起腰骶部的肌肉、韧带、筋膜在临床上出现各种疼痛、局部紧张、僵硬、压痛、活动受限和功能障碍为特征的综合症候群。

腰部软组织扭伤以后，它的主要临床特点是疼痛，活动范围明显减少，损伤处有压痛，在静息的状态下疼痛能够明显减轻，改变体外活动时疼痛明显加重，出现这种状况患者要及时就医。肩袖损伤也和腰部损伤表现类似，活动受限，有压痛，伴有肿胀。该患者这两处软组织均受伤，情况比较严重，需长时间康复。给予患者物理治疗，如中频、激光以及超短波治疗，从而促进血液循环，加快炎症消散，减轻疼痛，减少组织粘连。同时，患者要对该疾病的恢复有信心，注意休息和饮食均衡，这样能恢复得更好。

此外，患者回家后也要注意护理，平常可以进行适当的腰背肌锻炼，以增加腰部的稳定性，避免久坐、久站等，弯腰时记得先弯腿，不要直接弯腰，这样对腰部损伤较大。