一个医生朋友确诊了幽门螺杆菌感染，过来跟我探讨四联方案怎么优选，他自己设计的方案是，雷贝拉唑，阿莫西林，呋喃唑酮，复方铝酸铋颗粒.我们就每一种药物的选择进行了探讨。
幽门螺杆菌感染，目前临床推崇的都是含有铋剂的四联方案，也就是铋剂＋两种抗生素＋质子泵抑制剂。其中铋剂和质子泵铋剂餐前半小时至一小时服用，抗菌药物饭后服用。
四联方案中，铋剂的标准剂量是220mg,目前市面在售的铋剂品种主要包括枸橼酸铋钾片，复方铝酸铋片，复方铝酸铋颗粒，胶体果胶铋胶囊，这些品种里，只有枸橼酸铋钾中铋含量为220mg的标准剂量，其他铋剂含量与相关指南推荐的剂量相比，或高或低，都不达标，但并不是说这些铋剂就没有作用，铋剂在四联方案中的作用是金属铋对幽门螺杆菌具有直接杀灭作用，而且与抗菌药物不同，铋剂不会产生耐药问题，因此对于抗菌药物来说如果首次根除治疗失败，在下一次补救治疗的四联方案中，第一次使用过的容易耐药的抗菌药物如克拉霉素，甲硝唑等就不建议使用了，而铋剂可以继续使用而不必考虑耐药问题，且10-14天的短期使用铋剂的不良反应大多数人可以耐受。因此理论上只要含有金属铋的药物品种都具有杀灭幽门螺杆菌作用，但是每一种具体剂量是多少还需要进一步的临床研究，目前只有枸橼酸铋钾被指南推荐为标准铋剂，因此还是建议选择枸橼酸铋钾.
质子泵抑制剂在幽门螺杆菌根除方案中的作用是抑制胃酸分泌，增加抗菌药物在胃内的化学稳定性，为不耐受胃酸的抗菌药物如阿莫西林，克拉霉素等保驾护航，提高抗菌药的胃内浓度，增强杀菌活性。目前临床使用的质子泵抑制剂主要包括第一代的奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑以及第二代产品雷贝拉唑，艾司奥美拉唑，艾普拉唑等，在四联方案品种选择上应该优选抑酸作用强，作用稳定，受CYP2C19基因多态性影响小的品种，建议这位医生朋友选择雷贝拉唑，雷贝拉唑属于第二代质子泵抑制剂，起效快，抑酸作用强大，抑酸作用持久，不受肝脏药物代谢酶基因多态性的影响，个体差异小，疗效稳定.在这点上医生朋友说他家里有艾普拉唑，是不是可以选择，艾普拉唑虽然也属于第二代质子泵抑制剂，但是其原研产品的说明书并没有幽门螺杆菌根除的适应症，相关指南也没有治疗幽门螺杆菌的推荐，因此不建议他使用艾普拉唑。
两种抗菌药物选择阿莫西林和呋喃唑酮的方案，我们进行了进一步探讨，目前杀灭幽门螺杆菌的抗菌药物，相关指南推荐了6种药物，阿莫西林，四环素，呋喃唑酮，甲硝唑，左氧氟沙星，克拉霉素，6种药物又根据对幽门螺杆菌的耐药程度分为敏感组和耐药组，敏感组包括阿莫西林，四环素和呋喃唑酮三种药物，耐药菌均为5％以下，耐药组包括左氧氟沙星，克拉霉素和甲硝唑，耐药率均＞20％，其中甲硝唑耐药率最高达到70％，一般在选择药物时必需选择一种耐药率低的品种，再加上另一种耐药率相对较高的品种来组合，阿莫西林可以与上述5种药物中的任意一种搭配，因此搭配呋喃唑酮或者克拉霉素都可以。阿莫西林搭配呋喃唑酮，与搭配克拉霉素片比较，在杀菌活性方面相似，但是在不良反应方面，与呋喃唑酮搭配不良反应发生率更高，包括胃肠道反应以及呋喃唑酮的多发性神经炎的不良反应,在费用方面，克拉霉素片是已经进入国家集采目录的品种，价格低廉，质量可靠，与呋喃唑酮的价格比较并没有很大悬殊。并且不建议他用克拉霉素缓释片，因为幽门螺杆菌是定植在胃粘膜表面的细菌，对抗菌药物的局部浓度要求更高，克拉霉素缓释片在胃内停留时间短，释放的药量少，胃局部药物浓度低，克拉霉素缓释片更多的是在肠道吸收入血，血药浓度比胃内局部浓度更高，因此与克拉霉素片比较不太适合幽门螺杆菌根除治疗。
因此，这位朋友最后确定的治疗方案是每次服用雷贝拉唑肠溶胶囊20mg＋枸橼酸铋钾片220mg＋阿莫西林胶囊1g＋克拉霉素片0.5g,都是一天吃2次，早晚吃，雷贝拉唑肠溶胶囊和枸橼酸铋钾饭前半小时吃，阿莫西林胶囊和克拉霉素片饭后吃。
