童光东 广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
刘某，女性，1976年12月出生。2020年3月20日复诊。
患者2年前无明显诱因下出现右胁疼痛伴口干及皮肤瘙痒，在当地医院查肝功能ALT及AST轻度升高，ALP及GGT明显升高，血脂及IgM亦升高，彩超提示：肝实质回声稍增粗，胆囊结石，脾胰未见明显异常，在当地医院与护肝降酶治疗，症状缓解不明显，肝功能仍异常，以GGT及ALP升高为主。2019年3月患者到我院门诊诊治。
首诊证候
主诉：右胁疼痛间作2年余。
症见：精神倦怠、右胁部胀痛不适，腹胀，嗳气，善太息，纳少，进食后腹胀加重，间有皮肤瘙痒，大便偏干。
既往史：无特殊。
过敏史：未发现。
体格检查：舌质红，苔薄黄，脉弦。全身皮肤无黄染，无出血点，巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，无蜘蛛痣、肝掌，无腹壁静脉显露，腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝浊音界正常，肝区叩击痛阳性，肝脾胁下未触及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：生化：[ALT] 128U/L [AST]104U/L，[GGT] 336.0U/L，[TB]19.6μmol/L，[DB] 8.3μmol/L，[ALB]41.2g/L，[ALP] 318U/L、[IgM]3.21g/L、CHO L7.32μmol/L、TG3.24μmol/L。AMA-M2阳性，彩超提示：肝实质回声稍增粗，胆囊壁稍增厚，胆囊结石（最大约4mm×5mm），脾胰未见明显异常。
【辨证论治】
诊断：胁痛。
证候诊断：肝脾不调。
辨证分析：缘患者2年前开始出现肝功能异常，多方诊治无果，以致肝气不舒，故见右胁部胀痛不适，善太息等，肝郁日久，肝病及脾，故见纳少，进食后腹胀加重，脾气虚，四肢失养故见乏力等，脾虚，血虚失养，故间有皮肤瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉弦均为肝脾不调之证。
西医诊断：1、原发性胆汁性胆管炎。2、胆囊结石。
治法：疏肝理脾，利胆消石。
处方：
瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、生地15g、柴胡15g、当归15g、金钱草15g。7剂，水煎服，日1剂。
西医治疗：复方甘草酸苷片2# po tid 护肝降酶，熊去氧胆酸胶囊 1# po tid 利胆。
【随诊过程】
二诊：
患者经治疗1周后，精神好转，右胁不适及腹胀等好转，纳眠改善、小便正常，大便通畅，但仍间有皮肤瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉弦。
处方：瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、生地15g、柴胡15g、当归15g、金钱草15g、蝉蜕5g、僵蚕10g。7剂，水煎服，日1剂。
西医治疗：复方甘草酸苷片2# po tid 护肝降酶，熊去氧胆酸胶囊 1# po tid 利胆。
三诊：
患者经治疗2周后，精神基本正常，乏力明显好转，右胁间有不适，腹胀基本缓解，纳眠一般、小便正常，大便通畅，皮肤瘙痒好转，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。
辅助检查：生化：[ALT] 87U/L [AST]81U/L，[GGT]256U/L，[TB]17.6μmol/L，[DB] 7.1μmol/L，[ALB]42g/L，[ALP]263U/L、[IgM]3.1g/L、CHOL 6.32μmol/L、TG2.39μmol/L.患者近治疗2周后症状及肝功能好转，效不更方。
处方：瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、生地15g、柴胡10g、当归15g、金钱草15g、蝉蜕5g、僵蚕10g。14剂，水煎服，日1剂。复方甘草酸苷片及熊去氧胆酸胶囊继续服用。
四诊：
患者经治疗4周后，稍感乏力，右胁间有不适，无明显腹胀，纳眠可、小便正常，大便每日2～3次，质稍软。皮肤瘙痒基本缓解，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
处方：瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、丝瓜络20g、橘络15g、青皮10g、鸡内金15g、生地15g、柴胡10g、丹参15g、金钱草15g、蝉蜕5g、僵蚕10g。14剂，水煎服，日1剂。嘱患者长期服用熊去氧胆酸胶囊，且不可随意减量，复方甘草酸苷片一直服用至肝功能基本正常。
五诊：
患者经中西结合治疗半年后复诊，除大便稍软之外，未诉特殊不适，查体：舌质淡红，苔薄白，脉稍弦。
辅助检查：生化：[ALT] 42U/L [AST]36U/L，[GGT]86U/L，[TB]15.3μmol/L，[DB] 5.3μmol/L，[ALB]43g/L，[ALP]152U/L、[IgM]2.2g/L、CHOL 5.16μmol/L、TG1.86μmol/L。彩超提示：肝实质回声稍增粗，胆囊结石较前减少（最大约2mm×3mm），胆脾胰未见明显异常。
处方：瓜蒌皮10g、瓜蒌仁10g、丝瓜络15g、橘络10g、青皮10g、鸡内金15g、白术15g、黄芪10g、丹参15g、金钱草15g、蝉蜕5g、僵蚕10g。14剂，水煎服，日1剂。继续服用复方甘草酸苷片及熊去氧胆酸胶囊。
六诊：
患者经中西结合治疗1年后复诊，患者精神正常，未诉特殊不适，查体：舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。
辅助检查：生化：[ALT]29U/L [AST]31U/L，[GGT]41U/L，[TB]11.5μmol/L，[DB] 4.1μmol/L，[ALB]42g/L，[ALP]89U/L、[IgM]1.86g/L、CHOL4.25μmol/L、TG1.63μmol/L. 彩超提示：肝胆脾胰未见明显异常。
【按语】
原发性胆汁性胆管炎，以前称为原发性胆汁性肝硬化，是一种以慢性肝内胆汁淤积为特征的自身免疫性疾病。其发病机制目前未完全探明，可能与遗传背景和环境等因素相互作用所诱发的自身免疫异常反应有关。该病多见于中老年女性，乏力和皮肤瘙痒为其最常见的临床表现；其病理组织特点为进行性、破坏性、非化脓性的肝内小胆管炎，其最终结局将是肝硬化。该病过去属于罕见疾病，随着国内外对该病研究和诊断技术的不断提高，PBC在我国肝病患者中的检出率也逐渐提高，2010年统计广州地区为49.2/10万居民，大于40岁的女性患病率达到1558/100 000居民，根据我院门诊与住院的病人数字来看，这个数字还在逐年的增加，严重地影响了我市中老年妇女的健康。对于纯西医治疗，目前治疗结果仍不能令人满意，故寻求中西医结合治疗以提高疗效是我们10余年所追求的目标。
传统中医学中并无“原发性胆汁性肝硬化或原发性胆汁性胆管炎”的病名及其病因病机的记载描述，亦无完全与之对等的中医病名，根据该病的一些临床表现及特点，PBC相当于祖国医学“胁痛”“黄疸”“积聚”“鼓胀”“虚劳”以及“风瘙痒”等中医病证。
UDCA是目前唯一得到FDA批准用于PBC治疗的药物PBC是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，一旦确诊，患者将面临终生服药风险，以冀延缓疾病的进展。
几个随机对照试验、组合分析以及长期随访观察均显示UDCA不仅能改善生化指标，而且能延缓组织学的进展，并提高非肝移植患者生存率。但使用UDCA的患者仍存在疾病进展的风险，只是较对照组低，且目前最新的几项研究显示其对PBC患者的总体疗效及改善预后情况仍未确定，仍存在争议。这些研究结果的差异，提示PBC的治疗目前仍存在一定的难度，即UDCA治疗PBC的临床疗效存在有限性与不确定性。综合国内外较大型的临床研究，其结果会出现较大差异，甚至是相反的结论，这主要是不同的研究，纳入的患者不同，大部分早中期的PBC患者及时足量的UDCA治疗，是可以延缓疾病进展的，但对于晚期的患者，UDCA的治疗效果往往欠佳，甚至联合其他如他汀类及激素等治疗，其疗效亦欠佳。从2002年开始我们一直对PBC的诊断及中西医结合治疗进行研究，研究结果显示：1、通胆汤联合UDCA治疗早中期PBC患者的48周临床随机对照结果显示联合治疗组能明显地改善生化学指标，缓解PBC患者的肝脏炎症。通过Cox回归分析及logistic回归预测模型表明，中药联合通胆汤治疗可较单用UDCA治疗获得更好的疗效，基线TB及ALP升高是疾病进展的独立风险因素。回顾性M2BP检测显示，其升高与疾病的进展存在一定的关系。我们进一步的12年长期随访的队列研究，Kaplan-Meier方法进行生存分析，显示治疗组的不良事件发生率明显低于对照组。
另外在治疗方面，对于肝功能转氨酶异常的患者加用护肝降酶药物，首选甘草酸类药物，而甘草酸类药物中复方甘草酸苷片（美能）目前最常用的，因为复方甘草酸苷片不仅有较好的护肝降酶效果，还有类固醇样作用及免疫调节作用，若患者能耐受，一般可与熊去氧胆酸胶囊联合使用，停药标准是肝功能转氨酶复常后3个月到半年。
通胆汤主要根据全国名老中医朱良春教授治疗胆石症及胆囊炎经验，采用疏清通利之法，如平调寒热、通降气机；调和气血、化瘀通络；疏通胁络、分化痰瘀；祛湿泄热，宣畅气机等法均使慢性胆囊炎等得到根治，通胆汤中瓜蒌皮，味甘、微苦、性寒，能宽胸降气、消痰开结，可荡涤胸中郁热垢痰结，重用为君药，丝瓜络祛风通络、化痰除湿，其脉络与肝内胆管及血管走形类似，有取类比象之意，重用为臣，青皮行气引经、疏肝利胆，合为臣药，腑气以通为顺，行气通腑药物有利胆消炎及排泄毒素等作用，有利于胆囊炎及淤胆等病情的缓解。在早期曾在方中加入矾石（即明矾）入气分以化湿兼活血，但因长期服用，患者出现胃脘不适等并发症，故改为熊胆粉，熊胆粉为黑熊的干燥胆汁，能清肝明目，在世界第一本国家药典《唐本草》中就有关于干黑熊胆汁治疗黄疸的记载，现代研究表明UDCA可占黑熊总BAs的60%，而在人胆汁中仅占总BAs的1%～3%，但在UDCA治疗的PBC患者和接受治疗性UDCA剂量治疗的健康志愿者中，其胆汁中UDCA的含量高达40%，可见熊胆粉含有高浓度的UDCA，本身就对胆汁淤积性疾病有治疗作用，是否天然的UDCA较合成的疗效差，有待进一步研究。
橘络味辛微苦，有理气化痰之功，辅以生地滋肝益肾以固本，是为佐药。诸药合用，平淡而无有毒及性烈之药，契合PBC肝胆湿热为主，挟有阴虚及血瘀之病机，从肝胆入手，双向调节机体的整体功能因而取得良效，可长期服用。根据患者兼证，若肝郁脾虚，可适当加入四逆散等疏肝健脾之品，若湿热较重伴肠腑不通者，可联合茵陈蒿汤或大柴胡汤，若存在皮肤瘙痒，可加入蝉蜕、僵蚕、桑白皮等，患者在刚开始服用熊去氧胆酸时会出现大便次数增多的现象，可加入赤石脂或石榴皮等以涩肠止泻，一般不在方中加入现代研究中有明显提高免疫力的药物，但在治疗后期患者长期服用行气利胆及清热等药物，会有伤及脾胃之虞，故在治疗后期可适当加用小剂量黄芪等以益气健脾。另外在治疗后期，我们会逐步减少药物使用剂量，同时若患者同意，会改变药物剂型，如做成膏剂。若患者坚持服用中药，也会在服用中药一段时间后给予患者一定的休息时间，以增加患者的依从性，但整体服用中药时间不少于半年。■
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】
