哮喘的治疗方案是明确的。大多数患者在内科医生和家庭医生的管理下接受着安全有效的治疗。哮喘的治疗目标见表
1。重点为药物疗法，但也有一些非药物疗法在临床应用。用于治疗哮喘的主要药物可分为
支气管扩张药和控制药物
，前者主要是通过松弛气道平滑肌来迅速缓解症状，后者则抑制潜在的炎症过程。
表1 哮喘治疗的目的
注：PEF呼气峰流速
支气管扩张药
支气管扩张药主要通过作用于气道平滑肌来逆转哮喘的支气管收缩，能迅速缓解症状，但对潜在的炎症过程没有作用或影响很小。因此，对于有持续性症状的哮喘患者，支气管扩张药不足以控制哮喘。目前临床使用的支气管扩张药有如下三类：β2肾上腺素受体激动药、抗胆碱能药物和茶碱；其中，β2受体激动药是目前为止最有效的。
1. β2受体激动药
β2受体激动药激活β2肾上腺素能受体，后者广泛表达于气道。β2受体通过刺激性G蛋白偶联到腺苷酸环化酶上，从而导致细胞内环磷酸腺苷(cAMP)增加，进而松弛平滑肌细胞和抑制某些炎性细胞，特别是肥大细胞。
（1）作用模式
β2受体激动药的主要作用是使呼吸道的平滑肌细胞松弛，作为功能性拮抗药可以逆转并预防所有已知的支气管收缩药引起的气道平滑肌细胞的收缩。因为这种普遍性的作用，使其成为治疗哮喘最有效的支气管扩张药。该药也有除舒张支气管以外的作用，对临床也有帮助，包括抑制肥大细胞释放介质、减少血浆渗出，以及抑制感觉神经激活(表2)。炎症细胞表达少量β2受体，但在受到β2受体激动药激活时迅速下调，因此相比于皮质类固醇，β2受体激动药对气道炎症细胞没有影响，也不能减轻气道高反应性。
表2 β肾上腺素能激动药对气道的影响
（2）临床应用
β2 受体激动药通常通过吸入给予，以减少副作用。
①短效β2受体激动药（SABAs）如沙丁胺醇和特布他林的作用持续3~6h。它们可快速扩张支气管，因此，可按需使用以缓解症状。SABAs的用量增加表明哮喘未被控制。如果运动前使用SABAs也可用于预防运动性哮喘（EIA）。SABAs是通过喷雾器或带储雾罐的定量吸入器高剂量吸入。
②长效β2受体激动药(LABAs)包括沙美特罗和福莫特罗，两者都有超过12h的持续药效，每天两次吸入给药。LABAs已经取代了规律使用的SABAs，但LABAs不能控制潜在的炎症，因此不应当在缺少ICS同时治疗的时候给药。但是在同时有ICS治疗的情况下，LABAs的确能改善哮喘控制并减少病情加重，这使得哮喘在低剂量糖皮质激素的作用下就能得到控制。这一发现使含有一种皮质类固醇和一种LABA的固定联合吸入剂得到了广泛的使用，并已被证明在哮喘的控制方面非常有效。
（3）副作用
吸入β2受体激动药通常副作用不大。最常见的副作用是肌肉震颤和心悸，这在老年患者中更常见。骨骼肌细胞摄钾能力增强会导致血浆钾轻度下降，但这种作用通常不会引起任何的临床问题。
（4）耐受
任何激动药长期使用都有药物耐受的潜在问题，尽管β2受体会下调，但支气管扩张药的药效不会减弱，这是因为气道平滑肌细胞储备了大量的受体。与此相反，肥大细胞可对β2受体激动药迅速耐受，但可以通过ICS的联合用药来预防。
（5）安全性
β受体激动药的安全性一直是一个重要的问题。哮喘死亡率和SABA 的使用量之间有一定的关联，但分析提示急救性SABAs使用量的增加表明哮喘的控制很差，这是哮喘致死的危险因素。LABAs的使用导致死亡率轻微增高，是缺乏联用ICS致使的，这是因为LABA治疗不能抑制潜在的炎症。这突出了使用LABAs时同时联用ICS的重要性，而最方便的实现手段 是使用联合吸入器。
2. 抗胆碱能药物
毒蕈碱型受体拮抗药，例如异丙托溴铵，可阻止胆碱能神经诱导的支气管收缩和黏液分泌。这些拮抗药在哮喘治疗中的作用不及β2受体激动药，因为这些拮抗药仅抑制胆碱能反射引起的支气管收缩，而β2受体激动药能阻止所有支气管收缩药导致的支气管收缩。因此，抗胆碱能药物仅作为一种辅助的支气管扩张药，在不能被其他吸入药物控制的哮喘患者中使用。在治疗急性重症哮喘时，可通过喷雾器大剂量吸入，但因为其扩张支气管的作用缓慢，只能在β2受体激动药之后使用。因为很少或没有全身性吸收，其副作用通常不明显。最常见的副作用是口干；在老年患者中，也可能导致尿潴留或青光眼。
3. 茶碱
茶碱尤为便宜，几年前被广泛作为口服支气管扩张药使用。如今因其副作用明显，且吸入性β2受体激动药作为支气管扩张药疗效更好，而不再广泛使用。该药抑制气道平滑肌细胞磷酸二酯酶，进而增加cAMP，从而发挥支气管扩张药的作用。但扩张支气管所需的剂量通常可引起副作用，主要是磷酸二酯酶抑制介导的。现在越来越多的证据表明低剂量的茶碱有抗炎作用。这些作用可能受不同分子机制调控。有证据表明，茶碱能够激活关键的核酶———组蛋白脱乙酰基酶-2，这是关闭激活的炎症基因的重要机制。
（1）临床应用
口服茶碱通常使用缓释制剂，每天1次或2次，因为血浆中茶碱浓度比使用常规茶碱药片更稳定。它可作为辅助的支气管扩张药用于重症哮喘，药物血浆浓度要求达到10~20mg/L，尽管这种浓度经常与副作用相关。维持血浆浓度在5~10mg/L的低剂量茶碱，能增加ICS的疗效，在重症哮喘中特别有用。事实上，这些病人在茶碱撤药后可能导致哮喘控制的显著恶化。患者对低剂量茶碱的耐受性良好。第四代氨茶碱（一种可溶的茶碱盐）曾被用于治疗重症哮喘，但如今广泛被更高效和低副作用的高剂量吸入性短效β2受体激动药所替代。氨茶碱有时被用于处于重度发作期且短效β2受体激动药难治的病人中（通过缓慢的静脉注射）。
（2）副作用
口服氨茶碱吸收良好，主要在肝脏灭活。副作用与药物血浆浓度有关；测量血浆氨茶碱浓度对确定正确的剂量是有帮助的。最常见的副作用是恶心、呕吐和头痛。磷酸二酯酶的抑制导致了这些副作用。也可出现多尿和心悸。高浓度时，由于腺苷A1受体的拮抗作用，可能出现心律失常、癫痫发作和死亡。茶碱的副作用与药物血浆浓度有关，且在血浆浓度低于10mg/L 时很少有副作用。茶碱在肝脏中被CYP450 代谢转化，因此，阻断CYP450的药物可提高茶碱的血浆浓度，如红霉素和别嘌醇。其他一些药物也可通过另外的机制减少茶碱的清除，从而提高它的血浆浓度(表3)。
表3 影响茶碱清除的因素
控制性治疗
1. 吸入型糖皮质激素
吸入糖皮质激素是目前最有效的哮喘控制方法。早期使用吸入糖皮质激素已经革新了哮喘治疗的方法。
（1）作用方式
吸入糖皮质激素是哮喘治疗中最有效的抗炎药物，它能够降低炎症细胞数量及其在气道的活化。吸入型糖皮质激素能降低气道和痰中嗜酸粒细胞、气道黏膜活化的T淋巴细胞和肥大细胞的数量。因此，长期吸入糖皮质激素可以降低气道高反应性。
（2）临床应用
吸入型糖皮质激素是目前最有效的哮喘控制药，对各个年龄段和各种程度的哮喘患者均有益处。吸入型糖皮质激素通常每天给药2次，一些轻度患者每天1次也是有益的。吸入型糖皮质激素可迅速改善哮喘的症状，肺功能的改善则需要数天的时间。它们不仅有效地避免哮喘症状出现，如运动诱发哮喘和夜间的恶化，还能阻止哮喘急性发作。吸入糖皮质激素可减少气道高反应性，但最大效应出现在用药数月之后。早期治疗使用糖皮质激素可以抑制伴随慢性哮喘的气道不可逆的变化。停止糖皮质激素使用会使哮喘病情逐渐恶化，表明它能够抑制炎症和症状，但不能根本上治疗哮喘。吸入糖皮质激素目前作为治疗持续哮喘病人的一线疗法，但如果在低剂量下不能控制症状，通常在下一步治疗中需联合使用长效β2受体激动药。
（3）副作用
局部副作用包括嘶哑（发声困难）和口腔念珠菌病。大容积的吸入储物器装置明显减少了口腔念珠菌病的发病。曾担心ICS在肺内的吸收会出现全身性副作用，但许多研究表明吸入糖皮质激素全身性副作用不明显（图1）。推荐的最适剂量可能对血浆和尿的皮质醇浓度有一些抑制，但还没有确切的证据表明长期应用会影响儿童的生长发育和引起成人骨质疏松。事实上使用吸入型糖皮质激素能有效缩短所需口服糖皮质激素的疗程，从而减少糖皮质激素的全身副作用。
图1 吸入糖皮质激素的代谢动力学
2. 全身使用糖皮质激素
静脉注射(氢化可的松或甲泼尼龙)糖皮质激素用于治疗急性严重哮喘，尽管现在数个研究显示口服糖皮质激素同样有效且更易执行。口服糖皮质激素1个疗程(通常30~45mg泼尼松)被用于治疗急性加重哮喘，不需要逐渐减少剂量。约1%的哮喘患者需要口服糖皮质激素维持治疗，维持剂量需在随访过程中确定。全身性副作用包括躯干性肥胖、挫伤、骨质疏松症、糖尿病、高血压、胃溃疡、近端肌病、抑郁症和白内障等，长期全身应用糖皮质激素时应非常谨慎。如果副作用明显可考虑停药。长期全身应用糖皮质激素者需检测骨密度；如果发现骨密度降低，应及时采取预防性措施如二膦酸盐(绝经期女性可以应用雌二醇)。肌内注射曲安奈德是一种长效疗法，偶尔用于难治性患者中，这种疗法的一个主要副作用是近端肌病。
3. 抗白三烯药物
在哮喘中，抗白三烯药物例如孟鲁司特和扎鲁司特，阻断cys-LT1-受体从而提供保护作用。在控制哮喘上，效果不如吸入型糖皮质激素效果好，在气道炎症上效果也较差，尽管它们比LABAs效果差，但在一些低剂量吸入糖皮质激素不能控制的患者中作为一种附加治疗是有益的。每天口服1~2次，耐受好。有些患者对此类药物反应性很好，但这并不能确定与任何白三烯途径基因组差异有联系。
4. 色甘酸钠
色甘酸钠和奈多罗米钠是哮喘控制药物，能抑制肥大细胞和感觉神经的活化，对存在明显诱因(如运动、二氧化硫、过敏原等)的哮喘有效。色甘酸钠在长期哮喘控制上益处较小，源于该药作用时间短(每天至少吸入4次)。此类药物比较安全，曾广泛应用于儿童哮喘，但随着更有效的小剂量ICS安全性得到证实，本类药物已逐渐少用。
5. 节制激素疗法
严重的哮喘患者口服糖皮质激素后常出现严重副作用，医学上常用免疫疗法来减少对糖皮质激素的使用；甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、金制剂、静脉用免疫球蛋白都曾被使用以减少对糖皮质激素的依赖。但并没有从长期使用这些药物中获益，没有一种是长期有效的，且各有副作用。
6. 抗-IgE
奥马珠单抗是一种单克隆抗体，中和循环中的IgE，阻断IgE与效应细胞膜表面受体相互作用，从而抑制IgE调控反应。已发现这种疗法可减少严重哮喘发作次数，且有可能改善哮喘的控制水平。然而，该药物非常昂贵，只针对ICS达到最高剂量仍然无法控制和血清中IgE在一定范围内的哮喘患者。患者需要进行3~4个月的给药治疗才能显示出效果。奥马珠单抗最常用的给药方式是皮下注射，每 2周或4周给药1次，目前没有发现明显的副作用，但偶尔出现过敏反应。
7. 免疫疗法
特异性免疫疗法(注射花粉提取物或尘螨)在控制哮喘上没有发现明显作用，且可能引起过敏。舌下给药可能减少副作用。由于缺少临床研究证据，多数哮喘治疗指南并不推荐这种疗法。
8. 替代疗法
非药物治疗，比如催眠、针刺疗法、按摩疗法、气息控制，瑜伽和洞穴疗法等替代疗法曾被一些患者使用。然而，对照研究显示这些疗法无效，不能推荐。但它们并不是有害的，可与传统治疗一样被继续使用。
9. 未来的疗法
现今很难发现新的药物疗法，特别是目前糖皮质激素和β2受体激动药对大部分患者有很好效果。然而，难治性哮喘需全身性糖皮质激素治疗，常有严重的副作用，还需发展新的疗法来控制难治性哮喘。除了抗白三烯之外，特异性介质的拮抗药在治疗哮喘上很少或没有效果，推断可能是涉及多种介质。部分患者，尽管使用大剂量糖皮质激素但痰中嗜酸粒细胞仍多，使用抗IL-5抗体可能减少其发作次数，然而抗TNF-α 抗体在严重哮喘中并没有疗效。正在临床研究中的新型抗炎疗法包括磷酸二酯酶-4抑制药、NF-κB抑制药和p38 MAP激酶抑制药。然而，由于这些药物参与诸多的通用的信号转导通路，可能有较严重的副作用，迫使其必须用吸入途径。更安全、有效的免疫疗法如T细胞过敏原肽段或DNA 疫苗正在被研究。细菌产物，如CpG寡聚核苷酸刺激Th1免疫或调控T细胞，目前也正在被评估。
慢性哮喘管理
哮喘的慢性治疗有几个目标(表1)。在家中使用肺功能或PEF建立客观的评估方法是很重要的。可诱发哮喘控制恶化的物质，如过敏原或职业性介质，必需被避免，然而一些诱发因素如烟雾，可导致短暂症状，提示需要更多的控制治疗。
1. 阶梯疗法
对于轻度、间歇性哮喘，按需使用短效β2受体激动药(图2)。然而，一周3次以上使用缓解药物治疗表明需要常规控制治疗。所有患者的治疗选择是一天2次的吸入糖皮质激素。通常从中间剂量开始(如每日2次，200μg二丙酸氯地米松)或等量的其他吸入性激素，如果3个月后症状被控制，可降低剂量。如果症状不被控制，就需要添加长效β2受体激动药。最方便的给药方式是通过联合吸入器吸入。如发生需要使用一次吸入急救药物，控制药物的剂量必须适时调整。低剂量茶碱或抗白三烯可被考虑作为附加治疗，但是比长效β2受体激动药效果差。
在严重哮喘患者中，低剂量口服茶碱也是起作用的，当有不可逆的气道狭窄时，需要使用长效抗胆碱能药物如噻托溴铵。如果按最大推荐剂量吸入治疗，哮喘仍不能控制，需要检查病人的依从性和吸入的手法。在这些患者中，可能需要口服糖皮质激素维持治疗，使用低剂量维持控制。可以在控制差的激素依赖型哮喘患者中尝试使用奥马珠单抗。一旦哮喘被控制，应缓慢减少治疗剂量，以找到最适合控制症状的剂量。
图2 根据哮喘的严重性和控制哮喘的能力阶梯治疗哮喘
注：ICS. 吸入糖皮质激素；LABA. 长效β2 受体激动药；OCS. 口服糖皮质激素
2. 教育
哮喘患者需要了解如何使用药物以及缓解和控制治疗的区别。教育可以提高依从性，特别是使用吸入型糖皮质激素。需要教导所有的患者如何正确地使用吸入器。特别是他们需要理解如何识别哮喘的恶化和如何加强治疗。书面的操作计划被证实可减少成人和儿童的入院率及患病率，且被推荐给频繁发作的不稳定疾病患者。
