导读
每一个消化内镜医师都深知，进行胃镜检查的终极目的就是捕获癌症。然而胃镜检查毕竟属于有创操作检查，尽管目前无痛胃镜逐步开展，还是有很多人望而生畏。正因如此，目前市场上应运而生一种“抽血了解胃癌风险”的检测项目，即胃蛋白酶原检测，这似乎成了“恐惧胃镜星人”的避风港。那么，胃蛋白酶原检测的价值究竟有多少，它真的可以代替胃镜检测吗？
一、初识胃蛋白酶原
胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）是由胃部分泌的参与消化的胃蛋白酶的前体，通常约1%的PG可通过胃黏膜进入血液循环，可分为胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）和胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）两种亚型。PGⅠ由胃底腺的主细胞所分泌，PGⅡ由胃底腺，贲门腺，幽门腺，Brunner腺所分泌，虽然PGⅡ的浓度相对较低，但其分泌区域比PGⅠ大。
由此可见，血清胃蛋白酶原可以较为准确地显示胃黏膜的状态和功能。
二、 胃粘膜癌变的两大可控的重要事件——Hp感染和萎缩
1. Hp感染是胃粘膜癌变的重要始动因素
胃癌的发生是多因素共同作用的结果。胃癌发生的多步骤假说，即从慢性非萎缩性胃炎（旧称慢性浅表性胃炎）→萎缩性胃炎→肠化生→上皮内瘤变（旧称异型增生）→胃癌的病变过程已被普遍接受，而幽门螺杆菌（Hp）感染已成为最重要的始动因素，同时Hp感染目前也已经公认为是胃癌发生的独立危险因素。
因此，积极进行Hp检测，已经成为了防治胃癌的重要措施之一。Hp检测主要分为侵入性和非侵入性两大类手段（具体详见往期文章——滚蛋吧 幽门螺杆“菌”！——上篇），针对Hp阳性的感染人群，各大指南已达成共识，即Hp胃炎是一种感染性疾病，有条件的患者均建议根除。
Hp感染也会显著影响血清PG水平，起始时，PGⅠ、PGⅡ均升高，PGⅡ升高的幅度更快，则PGⅠ/ PGⅡ下降，且Hp感染病灶越大，PGⅠ/ PGⅡ降低幅度越大。但是，我们现在已经有更好更精准的检测Hp的方法，且胃蛋白酶原检测的结果缺乏特异性，因此，针对Hp感染的检测仍然强烈推荐C13或C14呼气试验。
2. 慢性萎缩性胃炎是胃癌的重要 “过渡性事件”
目前观点认为，部分萎缩是可以逆转的，而一旦进入肠化生后，就很难发生逆转。因此，急需要一种工具，能够敏锐地发现胃粘膜萎缩的情况。此时，胃蛋白酶原检测即发挥出强大的作用。
当胃底腺萎缩时，主细胞数量减少，PGⅠ水平下降；而由于分泌PGⅡ细胞较多，此时PGⅡ仍然可以维持高水平状态，此时PGⅠ/ PGⅡ显著下降；当萎缩性胃炎伴有肠化生以及胃窦腺向胃体延伸，出现胃底腺假幽门腺化生时，PGⅡ水平升高更多，PGⅠ/ PGⅡ进一步下降。因此PGⅠ水平降低是胃底腺黏膜萎缩的可靠标志，PGⅠ/ PGⅡ侧面反映了胃底腺粘膜萎缩程度。
三、 他山之石——日本的胃癌筛查策略（“ABC”法+内镜筛查）
我们的邻国日本，同样作为胃癌高发国家，在早癌筛查方面却做得非常出色。他们早癌的筛查策略就紧紧抓住Hp感染及是否发生胃底腺萎缩这两项可控因素。日本京都共识针对全民早癌筛查策略，作了如下推荐：
首先针对Hp感染，京都共识针对Hp感染，强调“格杀勿论”，全民人人杀菌，根除Hp后，再进行胃蛋白酶原的评估。将PGⅠ/ PGⅡ比值≤3.0，作为萎缩性胃炎的诊断临界值，并以此作为胃癌高危人群筛查的标准。
基于上述筛查标准，日本创立了ABC评估法，针对高危人群再进行胃镜检查，利用OLGA（可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估）和OLGIM（可操作的与胃癌风险联系的肠化生评估）评分系统进行进一步评估。（具体细则详见往期文章——萎缩肠化并不可怕）
由此可见，日本通过Hp抗体检测及胃蛋白酶原检测，筛选出了胃癌高危人群，再进行内镜检查，既节约了医疗成本，又不至于有所疏漏。这是这种严谨的筛查态度，让日本的胃癌在近年来大幅下降。
四、 任重道远——中国胃癌筛查策略
中国人口基数大，同时胃癌发病率也居高不下，所以找到易行且精准有效的胃癌筛查手段势在必行。2017年《中国慢性胃炎共识意见》高度肯定了PG的价值，指南给出了如下推荐意见：血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ、Ⅱ以及促胃液素-17的检测可能有助于判断有无胃黏膜萎缩和程度。血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/ PGⅡ比值联合抗Hp抗体检测有助于风险分层管理。
而于2017年年底我公布的《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》，在肯定血清胃蛋白酶原价值的同时，进一步提出了新型胃癌筛查评分系统，其中高龄，男性，Hp抗体阳性，低胃蛋白酶原比值（PGR），高血清胃泌素17（gastrin-17，G-17）水平作为胃癌的高危因子。
其中，G-17是中国指南新增项目。G-17是由胃窦G 细胞合成和分泌的酰胺化胃泌素主要生理功能为刺激胃酸分泌、促进胃黏膜细胞增殖与分化。G-17是反映胃窦内分泌功能的敏感指标之一，可以提示胃窦黏膜萎缩状况或是否存在异常增殖，G-17本身在胃癌的发生、发展过程中也有促进作用。当血清G-17 水平升高，可以提示存在胃癌发生风险。
此外与京都共识不同的是，我国共识意见首次提出了适合我国人群的血清学检测cut-off值：即当PGR<3.89，G-17>1.50pmol/L 时，胃癌的发生风险显著增高。而京都共识定义的PGR cut-off值为≤3。
针对积分的高低，指南将人群分为低危中危高危三组，并给出了筛查策略。
但同时，我们也应该看到中国指南的缺点，筛查人群为年龄≥40岁，且有胃癌高发区、Hp感染、既往胃癌前疾病、胃癌患者一级亲属、饮食等其他风险因素的人群。但目前胃癌发病年龄越来越提前，相信未来一定会进入全民普查阶段。
综上所述，血清胃蛋白酶原联合血清Hp抗体检测，有助于评估胃癌发生风险，可以作为普通人的常规胃癌筛查手段，但是，它并不能替代胃镜检查，针对高危人群，依然强烈推荐进行胃镜检查。
