知识点回顾 前文我们已经学习了什么是心绞痛，什么是心肌梗死，什么是无症状心肌缺血，什么是缺血性心肌病 等世卫组织将冠心病分为5大类的其中4类。本文我们来学习最后一个病种——猝死的相关知识。
什么是猝死？
猝死（Sudden death，SD）是指外表健康或非预期死亡的人在内因或无外因的作用下，突然和意外的发生非暴力性死亡。世界卫生组织（WHO）的猝死定义：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”
从严格意义上讲，患者已经突然死亡了才称为猝死，如果复苏成功应该称为猝死未遂或者心脏骤停存活者，但在临床习惯上将上述情况均称为患者发生了猝死。
猝死的分类
（一）猝死是人类的最严重的疾病，从发病到死亡多长时间才认定为猝死目前尚无统一标准，世界卫生组织认为的时间是6小时之内。按发病到死亡的时间长短分为3类：
1、瞬间死亡或即刻死亡：患者在发病后数秒、数分钟内死亡。
2、非常突然死亡或暴死：出现症状后1小时内死亡。这种情况大多为心源性猝死。
3、突然死亡：出现症状在1~24小时内死亡。
（二）猝死可发生于任意年龄的平素健康或基本健康的人，包括婴儿、儿童、青少年、青壮年、老年人。按其发病原因也分为三类：
1、心源性猝死
心源性猝死是指心脏跳动突然停止，通常是由于持续性无脉性室性心动过速或心室颤动引起的，多在急性症状发作后1小时内死亡，是猝死的主要原因。患者多存在未被诊断的心脏器质性疾病或者心律失常。
2、非心源性猝死
非心源性猝死是指非心脏疾病导致的猝死，包括呼吸系统疾病、中枢神经系统疾病、药物或毒物中毒、过敏、精神应激、水电解质和代谢紊乱、严重感染等，还有一些原因不明的猝死。
非心源性猝死所占比例较少，但由于猝死的后果十分严重，也不应忽视。
3、其他特殊类型的猝死
（1）婴儿猝死综合征
婴儿猝死综合征是指2周-1岁之间婴儿的突然和意外死亡，死后全面尸检及病史仍不能揭示确切的病因。一般建议婴儿仰卧位睡觉，避免睡眠环境过热或过冷，避免床上盖的用品不要过重过软。可能与物品堵塞呼吸道而窒息有关。
（2）运动员猝死
运动员是猝死的高发人群，但年轻运动员和老年运动员发生猝死的原因有很大差异。以35岁为分界，年轻运动员猝死多与心肌病或心律失常相关，老年运动员猝死则多与冠心病相关。
猝死的基本病因
1、心源性猝死的基本病因
心源性猝死也称为心脏性猝死，它指由于心脏原因导致的患者突然死亡。目前多数人接受的有关心脏性猝死的概念是：“由于心脏原因所致的非预见性的自然死亡，患者即往可以患有心脏病或无心脏病史，从发病到死亡的时间一般在瞬间至一小时之内。”心源性猝死在所有猝死患者中占绝大多数（80%以上）。
心源性猝死最常见的病因是冠心病猝死，见于急性冠脉综合征（包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛），多见于中老年人。美国心脏协会研究发现，25%左右的冠心病患者以心脏性猝死为首发临床表现。国内文献研究认为，在心脏性猝死的患者中，80%的成人死因与急性冠状动脉综合征有关。
引起心源性猝死的常见病症有：
（1）冠心病、急性心肌梗死
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是中老年心源性猝死最常见的病因，多数都是曾发生心肌梗死的冠心病患者，尤其是急性心梗的早期。
（2）肥厚型心肌病
肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病变的心肌病。根据流行病学资料，50%患者有家族史；患病男女比例为2:1，平均发病年龄为（38士15）岁。
本病为青少年猝死的常见原因之一。该病的漏诊率较高，建议存在猝死家族史者进行超声心动图筛查。
请看我的前文《年轻人猝死多因这种心脏病！专家提醒：一人发病全家筛查》
（3）先天性冠状动脉异常
异常的冠状动脉可能在剧烈运动时候收缩，导致心脏局部缺血，严重者将导致心脏骤停或心律失常。
（4）心脏电传导系统异常
包括长QT综合征、Brugada综合征和短QT综合征等遗传性心律失常，有时病毒感染和其他疾病也可能累及心脏电传导系统，使患者猝死风险增加。
延伸阅读：
长QT综合征：表现为QT间期延长和T波异常，易产生恶性心律失常，导致反复发作性晕厥、心脏骤停甚至猝死等心脏不良事件。
Brugada综合征：是由于编码心肌离子通道基因突变引起离子通道功能异常而导致的综合征。临床上，这个综合征以V1～3导联ST段抬高、V1～3导联ST段多变、心脏结构无明显异常、多形室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤）和晕厥的反复发作、以及心脏性猝死为特征。
短QT综合征：是近10年来提出的一种常染色体显性遗传的心电失调临床综合征，是以缩短的QT间期（一般≤300 ms）、心室或心房有效不应期明显缩短、胸导联T波对称性高尖、反复发作晕厥和心脏性猝死、心脏结构无明显异常为特点的新临床综合征。
（5）心震荡
心震荡是由于胸壁受到相对非恶意冲击，当击打刺激恰巧落在心搏周期的某一个“敏感”时段中，就可能诱发异常心律而心室颤动，继发心源性猝死。这也是年轻运动员心源性猝死的原因之一。
受累患者无基础性心脏病，胸壁、胸腔和心脏也无结构性损伤，早期除颤可挽救患者的生命。
2、非心源性猝死
非心源性猝死也称非心脏性猝死，是指患者因心脏以外原因的疾病导致的突然死亡，约占全部猝死的25%。临床常见的主要疾病包括：呼吸系统疾病如肺梗死、支气管哮喘；神经内科疾病的急性脑血管病（如脑出血）；消化系统疾病如急性出血坏死性胰腺炎等。此外还有主动脉夹层、严重的电解质紊乱（如内源性高血钾）等。
（1）呼吸系统疾病
气道梗阻、重症哮喘、张力性气胸、睡眠呼吸暂停等呼吸系统疾病，尤其是急性肺栓塞（肺梗死），都可继发严重的低氧血症，后者可导致心律失常的发生，而某些致命性心律失常常与猝死有关。
（2）急性脑血管病
蛛网膜下腔出血、急性脑干出血、大面积脑梗等，均可导致颅内压急剧升高，甚至发生脑疝，生命中枢受到压迫，患者可发生呼吸骤停或心脏骤停，导致猝死。
（3）主动脉夹层或主动脉瘤破裂
主动脉夹层及主动脉瘤破裂的漏诊率较高，医患均应该提高警惕，若一旦出现不明原因的剧烈胸痛或腹痛，应该进行相关检查，协助诊断。
（4）急性出血坏死性胰腺炎
酗酒和暴饮暴食可能引起急性胰腺炎，剧烈的炎症风暴可能导致心肌顿抑或心律失常，可能发生猝死。
（5）其他少见原因
各种原因导致的严重休克、酸碱失衡与电解质紊乱、药物导致的恶性心律失常、甲亢或甲减、严重感染等也可能继发严重的心脏事件，导致猝死的发生。
猝死的诱发因素
1、冠心病及其危险因素。冠心病是心源性猝死的主要原因，所以，大多数冠心病危险因素也是猝死的危险因素，如吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、心血管疾病家族史等。
2、剧烈运动。青壮年猝死多发生于运动中或运动后，故剧烈运动可能是猝死的诱发因素。
3、家族史。存在猝死家族史者猝死风险显著高于普通人群。
4、不规律生活。过度熬夜、过量饮酒、情绪激动等也可能与猝死的发生有关。
5、精神因素。过度惊吓、极度精神刺激等也可能与猝死有关。
猝死的症状与表现
1、预警症状
多数患者猝死前并没有预警症状，故猝死难以预测。但是，临床研究发现，下列情况应予以警惕：
（1）存在不明原因的晕厥的患者应该提高警惕。
（2）部分患者在猝死前数天或数月会出现气短、胸痛、疲惫、心悸等非特异性症状。
2、典型症状
猝死的典型症状为突然发生昏迷、意识丧失，皮肤苍白或发绀、大小便失禁，可伴有局部或全身性抽搐，并迅速发生呼吸停止、瞳孔散大。
因猝死原因不同，猝死前短时间内可存在剧烈胸痛、严重呼吸困难、突发心悸、眩晕等。在一些猝死的患者中，猝死前可出现短暂的癫痫发作。
相关检查与治疗
猝死是最严重威胁人类生命的疾病，如果是在医院内发生的，在积极抢救的同时，可进行如下检查：
1、心电图
是非常重要的一项检查，可持续进行心电监测。心电图可以明确猝死患者有无急性心肌梗死，可协助判断猝死患者是否存在可以电除颤的心律失常，如心室颤动。
若患者心电图提示为心脏停搏或电机械分离，则不适合进行电除颤。
2、心脏超声
评价心脏情况，包括识别心包填塞、肺栓塞、心肌梗死等等。
3、胸部X线、胸部超声
明确有无张力性气胸、肺部感染、肺水肿等。
4、动脉血气分析
可迅速判断猝死患者血氧水平、酸碱紊乱程度，协助寻找猝死发生的原因，以便迅速纠正猝死相关的因素。酸中毒水平能够一定程度上反映患者病情的严重程度。
5、血液检查
血常规、肝肾功、电解质、心肌酶、胰酶等，这些检查均可协助医生寻找猝死发生的原因。
6、心脏造影检查
可检查或疏通阻塞的心脏血管。
鉴别诊断及院外处置
本病需和其他导致突发意识丧失的疾病进行鉴别，如低血糖、酒精中毒等，但鉴别诊断十分简单，医院外可以通过触摸大动脉搏动和观察胸廓起伏进行鉴别。
1、若存在大动脉搏动和胸廓起伏，则考虑为患者并非猝死，不必进行心肺复苏，建议尽快拨打120急救电话寻求专业人员帮助。
2、若存在大动脉搏动，但没有胸廓起伏，则考虑患者发生呼吸暂停导致意识丧失，建议首先确认患者口腔内有无异物或呕吐物，尽快清除，并采用仰头举颏法开放气道，尽快拨打120急救电话寻求专业人员帮助。因呼吸暂停也可继发猝死，在等待急救过程中建议监测患者大动脉搏动情况。
3、若没有大动脉搏动，也没有胸廓起伏，则考虑患者发生猝死，应立即开始心肺复苏，并拨打120。
仰头举颏法开放气道
怎样预防和院外自救
猝死极其严重地威胁人们的生命，是人类的最严重的疾病。医院外发生的猝死抢救成功率很低。因此积极预防发生猝死至关重要。
猝死最常见的就是心源性猝死，发生的主要病因就是冠心病，冠心病猝死占全部心源性猝死的90%以上，因此，做好冠心病猝死的预防，就能大大降低猝死的发生率。
1、防止冠状动脉粥样硬化斑块形成
引起冠心病的主要原因就是冠状动粥样硬化，动脉粥样斑块是存在于动脉血管壁上的脂质类物质，有的是硬斑块，有的是软斑块。软斑块不稳定，容易破裂。所以冠状动脉内的斑块是个不定时炸弹，一旦破裂，就会立即在相应的血管内激发凝血功能，几乎在瞬间形成血栓，将冠脉的某分支堵塞，导致心脏突发缺血，引发急性冠脉综合征，造成急性心肌梗死，甚至猝死。所以，防止斑块形成是从根本上预防猝死。
主要的预防方法是：科学的生活方式，包括科学饮食、坚持运动、摒弃恶习（最重要的就是戒烟）等，还要控制三高（高血压、高血脂及高血糖），通过上述做法多数情况下能有效地防止和延缓斑块的形成和发展。
延伸知识：急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛等。
详细请看我的前文《什么是动脉粥样硬化》和《什么是冠心病》
2、防止冠状动粥样硬化脉斑块破裂
如果不慎患了冠状动脉粥样硬化性心脏病，也就是说冠状动脉上有了斑块，那么，防止斑块破裂识至关重要。只要斑块不破裂，就不会发生冠脉综合征，绝大多数情况下也就不会发生心源性猝死。
主要预防措施是：在科学的生活方式的基础上加上调脂药物，还应定期去医院检查。调脂药物通常是带有“他汀”这两个字的药物，如氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等。这些药物可以起到稳定斑块，防止斑块破裂的作用。
详细请看我的前文《调整血脂药种类有哪些》
3、防止室颤（心室颤动）的发生
患者的斑块如果破裂了，发生了急性冠脉综合征，这时关键就是防止心室颤动（简称室颤）的发生。室颤是心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，诱发阿-斯综合征发作和猝死。所以，发生急性冠脉综合征后预防室颤的发生极其重要。
患者一旦发生了急性冠脉综合征，应立即呼叫120救护车，并且强调需要携带除颤器的救护车。此时需要注意的是，一定要等医生来，千万不要自己去医院，在没有心电监护的情况下去医院极其危险，患者途中有发生室颤的可能。
在救护车没有到之前，可以采取以下措施：
（1）静：指发病后患者要安静、镇静及冷静。冠脉综合征发生时，患者的心肌极度缺血，此时任何增加心脏做功的因素都可能加重病情，甚至诱发室颤。如精神紧张、恐惧等，故保持冷静非常重要。
（2）卧：患者应该就地休息，不要走动，全身放松，采取舒适的体位，如卧位、半卧位及坐位等。卧是让患者尽可能减少心脏负担，以减少室颤的发生。
（3）服药：冠脉综合征发生后，推荐患者口服的药物有三种：①硝酸甘油：该药的作用是减少心脏负荷，扩张冠状动脉。服药后症状不缓解时如有血压监测，只要血压不低于平时，可每隔5分钟含服1片。血压低于平时、心率慢者不能服用该药。②阿司匹林：作用是对抗血小板，减缓血压凝固。有出血倾向者、消化道溃疡者及对阿司匹林过敏者不能服用。③美托洛尔：作用是降低心脏耗氧，防止室颤发生。心率慢（低于60次/分）、血压低于平时者不能服用。如无禁忌证，上述三种药物都要服用。
4、就地自救——心肺复苏
当患者突然昏迷、意识丧失或抽搐、呼吸停顿，无大动脉搏动、血压测不出、嘴唇发绀等症时，患者此时已发生了心室颤动。立即进行除颤和心肺复苏术，还有可能挽救患者的生命。
在救护车没有到来之前，患者家属可以采取以下措施：
（1）将患者平卧，根据患者平卧位的高度，施救者跪或立在患者右侧，轻拍患者双肩并呼唤其名字，如果没有回应，并且双侧颈动脉无搏动（用食指或中指轻压触摸两侧颈部食管旁边），呼吸停止，说明患者发生了心脏聚停（如果此时做心电图，应该是心室颤动）。
（2）立即采取仰头举颏法保持气道通畅，如有呕吐物尽快清除。并立即进行心脏按压及人工呼吸，每按压30次，为患者实施口对口人工呼吸2次。心肺复苏操作不能停顿，一直坚持到专业急救人员到来，患者可能还有一线生机。
普通大众如何进行心肺复苏术的操作及其注意事项将在后续文中单独讲述，敬请关注。
截止本文，我们已经学习了世界卫生组织将冠心病分为5大类的所有病种，希望对您了解疾病和预防有所帮助，在日常生活中关心和爱护自己的身体，做自己的健康主人。
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