结直肠癌是常见的恶性肿瘤，严重危害患者的生命健康。中国抗癌协会组织全国肿瘤医学领域权威专家，共同参与编写了《中国肿瘤整合诊治指南（CACA指南）》，指南包括52种肿瘤。中国抗癌协会大肠癌专业委员会承担其中《结肠癌、直肠癌、肛管癌整合诊治指南》（以下简称《指南》）的编写。本期我们邀请《指南》执笔人组长、哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科王贵玉教授就《指南》的主要内容进行解读。
结肠癌 早筛早诊尤为重要
筛查先行 早癌可查
结直肠癌是常见恶性肿瘤，其中又以结肠癌发病率最高。随着人们生活水平的提高以及生活方式的改变，我国结直肠癌发病率逐年上升。我国结直肠癌患者五年生存率低，早期诊断率低是制约患者生存的关键问题。重视癌症筛查是癌症三级诊疗中的重要环节。
《指南》强调筛查的重要性。考虑到结肠癌的遗传特性，对所有结直肠癌患者均应询问家族史等，以区分普通人群、高危人群。对于怀疑Lynch综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌）、家族性腺瘤性息肉病等遗传性结直肠癌的患者，应启动规范筛检流程。癌前病变包括传统的腺瘤、锯齿状腺瘤、杵状-微腺管腺瘤、腺瘤病、炎症性肠病相关的异型增生和畸变隐窝灶等，可通过内镜下切除治愈。
重点：重视筛查，提高群体筛查依从性。规范早期结肠癌及癌前病变的内镜治疗及随访。
根治手术 规范为首
强调外科原则、规范外科细节是本《指南》特色之一。结肠癌根治手术应遵循肿瘤功能外科原则和损伤-效益比原则。手术应切除病灶部位及所属区域淋巴结，兼顾肿瘤根治和器官功能保护。具体术式的选择应基于规范、高质量的术前影像分期，多学科团队的前瞻性决策以及实际情况。结肠癌手术术中需要病理技术支撑，并规范病理质控。手术应保证切缘安全，同时合理清扫区域淋巴结，推荐实施完整结肠系膜切除。术中应遵循无瘤原则，使用锐性分离技术。
术者应根据医疗单位的实际情况选择手术技术平台。开腹手术是基本选择，腹腔镜手术对于大部分患者是安全且微创的选择，机器人手术平台是腹腔镜手术的进阶选择。具体术式应根据病灶位置和患者具体情况决定。经自然腔道的“NOSES”手术需严格把握适应证。
重点：高质量根治手术是进展期结肠癌的核心治疗方式。手术可以更微创，同时要注意功能的保护。
整合战略 更多获益
《指南》秉持从MDT（多学科诊疗模式）向HIM（整合医学）提升的原则。结肠癌的诊疗并非单一学科可以完成，晚期结肠癌更应选择整合医学治疗模式。结直肠外科、胃肠外科、肝脏外科、肿瘤内科、放疗科、放射科和超声影像科及其他相关专业的医生组成团队，定时、定点对患者的一般状况、疾病诊断、分期、发展及预后做出全面评估，制定并实施最适合、最优的整合诊治方案。
转移性结肠癌整体治疗策略应根据患者状态（年龄、体能状况、器官功能、基础疾病、治疗选择、经济状况），肿瘤特征（基因状态、动态变化、原发灶部位、原发灶症状、肿瘤负荷、转移器官）等来制定。《指南》首次纳入了中医中药治疗结肠癌的相关内容。
重点：MDT-HIM是规范治疗方案，提高患者预后的根本保障。晚期结肠癌药物治疗是基于肿瘤分子特征和分型指导下的精准治疗。在整合理念下，中医中药可用于疾病的全程治疗。
直肠癌 治疗要考虑患者意愿
防微杜渐 防字当先
对比其他国外指南，新《指南》中直肠癌部分首次展示了中国人群的流行病学数据，更贴近我国实际。直肠癌是一个多步骤、多阶段及多基因参与的恶性疾病，病因不明，可能与饮食、环境、遗传、精神等因素相关。《指南》对预防措施进行了分级推荐，并给出了生活方式指导。一级预防措施包括健康饮食习惯，积极锻炼，良好作息，戒烟，减少接触环境致癌因素等。
目前早期直肠癌的肠镜检出率仅为12%。早期患者术后五年生存率达90%以上，晚期患者生存率约为10%。二级预防的核心在于早期发现直肠癌的癌前病变、早期诊断、早期治疗，减少直肠癌发病率，提高治愈率。
重点：单纯依靠治疗无法有效遏制癌症，预防才是控制癌症最有效的长期战略。
功能保留 峰回路转
对于低位直肠癌，患者和医生一直都在“保肛”还是“保命”中艰难抉择，新辅助放化疗治疗策略的出现，给“保命”同时“保肛”增添了希望。《指南》建议在具有成熟的MDT- HIM综合治疗中心，且有高质量核磁影像及放射诊断医师进行分期的情况下，可考虑根据复发风险分层治疗。极低风险、低风险组手术治疗，中度风险、高度风险、极高度风险组行新辅助放化疗。评估后根据具体情况选择手术、巩固化疗、等待观察。对保肛困难但保肛意愿强烈者，可考虑增加间隔期联合化疗2~6个周期，在成熟的综合治疗中心谨慎实施等待观察。
重点：术前放疗/放化疗是局部晚期直肠癌当前的标准治疗。由于个体差异，单一的治疗模式并非最佳选择。治疗方案需要综合治疗目标、患者的意愿来制定。影像学及分子生物学的发展促进了精准分层，治疗应兼顾生命的延长和生活质量的改善。
全程管理 身心康复
《指南》不仅关注癌症的治疗，还关注患者治疗后的随访。《指南》建议对确诊患者立即进行营养风险筛查及营养状况评估，制定营养治疗计划并持续进行营养治疗。对于迟发或长期后遗症的治疗，一直是容易被忽视的内容。《指南》对多项常见问题，例如慢性腹泻或大便失禁、疼痛、睡眠障碍、化疗后骨髓抑制、肠造口等进行了说明，并且融合中医康复理念和治疗措施。在提升治疗效果的同时，《指南》也提倡对患者进行术后管理及心理疏导。
重点：贯彻整合医学治疗理念的同时，应追求个体化治疗和患者的身心全面康复。
肛管癌 手术仅为挽救治疗
手术治疗“退居二线”
肛管癌（本部分内容指鳞状细胞癌）的发病率约占所有消化道肿瘤的3%，发病率较低。临床对于肛管癌的治疗亟待规范。HPV（人乳头瘤病毒）感染被认为是肛管鳞状细胞癌的首要病因，80% ~85%的患者伴有HPV感染。肛门性交和多个性伴侣会增加HPV感染的机会，亦被认为是肛管鳞状细胞癌的高危因素。
20世纪80年代以前，手术曾是肛管鳞状细胞癌的主要治疗方式，绝大多数患者需施行腹会阴联合切除术（APR），但自从多学科整合治疗模式（MDT-HIM）被认可后，APR手术不再作为治疗初诊肛管鳞状细胞癌的首选，而是作为其他治疗手段均无效后的选择。
重点：对大多数的肛管癌患者，如今外科手术主要是作为挽救性治疗。
标准治疗 同步放化疗
Ⅰ-ⅢB期肛管鳞状细胞癌的标准治疗是同步放化疗，同时保留肛门功能，推荐调强放疗（IMRT）。放疗靶区原则上应包括原发肿瘤、肛管、盆腔及腹股沟淋巴结区。丝裂霉素C联合5-氟尿嘧啶是目前标准的同步化疗方案，该方案可以让80% ~90%的患者出现原发肿瘤完全缓解，而局部复发率约为15%。其他治疗方案还包括5-氟尿嘧啶联合顺铂。
重点：《指南》明确了肛管癌的治疗原则，即放化疗为主的整合治疗。
挽救性手术 被迫“出手”
以下患者应选择挽救性手术治疗：局部复发及放化疗抵抗性肛管癌，放化疗治疗缓解后出现局部复发的肛管鳞状细胞癌，经过标准局部放疗后观察6个月以上肿瘤无消退。APR是放疗失败后的首选治疗措施，会阴部切除范围应大于标准的APR手术，以保证皮肤切缘阴性。会阴伤口感染风险高者，优先选择肌皮瓣或筋膜瓣修补。如果发现腹股沟区域淋巴结复发，对已接受放疗的患者应选择腹股沟淋巴结清扫术，根据肛管病变是否复发，可联合或不联合APR手术。
重点：对局部复发及放化疗抵抗性肛管癌可选择挽救性手术治疗。
新《指南》更具中国特色
《结肠癌、直肠癌、肛管癌整合诊治指南》在中国抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员王锡山教授的顶层设计下，参考了美国和欧洲的相关指南，同时体现中国特色和整合思维，关注癌症“预防-筛查-诊断-治疗-康复”的全程管理。《指南》聚焦中国人群的流行病学特征、遗传背景、原创研究成果、诊疗防控特色，更适合中国患者，兼顾医疗可及性，突出中医特色和我国癌症防控经验。
《指南》首次系统阐述了大肠癌手术治疗原则、手术技术平台的选择、术中用药、标本质量控制等内容。《指南》介绍了大肠癌一级、二级预防措施，以及自然人群、遗传性疾病患者的不同筛查建议及方法。治疗内容涵盖中医中药在肿瘤不同治疗阶段的辨证施治、营养治疗、迟发或长期后遗症的治疗，以及造口管理等全程康复内容。
整理：健康报记者 王建影
来源： 健康报
